En särskild sorts skräck i att förlora en känsla man aldrig tänkt på. Inte blindhet, som fantasin övar på. Inte dövhet, som litteraturen har gjort ädel. Utan anosmi, den totala frånvaron av lukt, som fram till nyligen inte ens de flesta kunde namnge.
10 minuters läsning
Våren 2020 vaknade miljontals människor upp till en värld tömd på sin osynliga arkitektur. Kaffe hade ingen värme. Vitlök hade inget hot. Deras egna barn luktade ingenting. Förlusten var inte smärtsam som ett brutet ben. Den var ontologisk. Världen fanns kvar, visuellt intakt, men den hade tömts på en dimension som ingen hade brytt sig om att berätta höll allt samman.
Det som hände sedan är ett av de märkligare avsnitten i medicinens historia. Ett rehabiliteringsprotokoll utvecklat i ett tyskt universitetslaboratorium, obskyrt, oansenligt, studerat av kanske två dussin forskare världen över, blev över en natt ett globalt fenomen. Miljontals människor, desperata och till stor del övergivna av sina läkare, började sitta vid sina köksbord två gånger om dagen, hålla små burkar med eterisk olja under näsan och sniffa med den avsiktliga koncentrationen hos någon som lär sig gå igen.
De tränade sin lukt. Och genom att göra det råkade de snubbla över en av de mest slående demonstrationerna av neuroplasticitet som modern vetenskap har producerat.
Thomas Hummel och bakvatten inom luktforskning
Protokollet har ett namn och en upphovsman. Thomas Hummel, professor i otorhinolaryngologi vid Technische Universität Dresden, hade studerat luktstörningar sedan tidigt 1990-tal, en period då det var ungefär lika meningsfullt att berätta för kollegor att man forskade om lukt som att säga att man samlade på kapsyler. Luktsinnet var, i neurovetenskapens hierarki, ett bakvatten. Synen hade cortex. Hörseln hade cochleaimplantat. Lukten hade anekdoter och resignation.
Hummel var inte resignativ. Han hade lagt märke till något som den kliniska litteraturen mestadels ignorerat: vissa patienter med post-viral anosmi återfick sin lukt över tid, och de som aktivt sökte efter dofter under sin återhämtning verkade återfå lukten mer fullständigt. Observationen var informell. Den var också, som det visade sig, fröet till allt.
År 2009 hade Hummel och hans team formaliserat intuitionen till ett protokoll. Fyra eteriska oljor, ros, eucalyptus, citron och kryddnejlika, valdes inte slumpmässigt utan enligt ett klassificeringssystem föreslaget av den tyske psykologen Hans Henning i hans verk Der Geruch från 1916. Henning beskrev luktperception som organiserad längs ett geometriskt prisma med sex hörn: blommande, fruktig, hartsartad, kryddig, rutten och bränd. Hummels fyra oljor valdes för att representera fyra av dessa sex kategorier. Ros för blommande. Citron för fruktig. Eucalyptus för hartsartad. Kryddnejlika för kryddig. De ruttna och brända kategorierna uteslöts av uppenbara skäl för hemmets harmoni.
Anvisningarna var förvånansvärt enkla. Två gånger om dagen, morgon och kväll, skulle patienten öppna varje burk i följd och försiktigt andas in i tio till femton sekunder, koncentrera sig på doften, eller på minnet av doften om själva doften saknades. Minimitiden var tolv veckor. Förbättring, när den kom, fortsatte ofta i månader efteråt.
Den första randomiserade kontrollerade studien, publicerad av Hummels grupp 2009 i The Laryngoscope, visade statistiskt signifikant förbättring i luktfunktion jämfört med kontrollgrupper. Efterföljande studier replikerade fyndet. En systematisk översikt från 2017 av Sorokowska och kollegor i Rhinology bekräftade det. Efter standarder inom luktmedicin, ett område där terapeutisk nihilism var norm, var resultaten anmärkningsvärda. Här fanns en intervention som kostade nästan ingenting, inte hade några biverkningar och gav mätbara strukturella och funktionella förändringar i nervsystemet.
Nästan ingen lade märke till det.
Luktsinneceller regenereras under hela vuxenlivet
För att förstå varför luktträning fungerar måste man förstå något ovanligt med luktsinnet: det är det enda sensoriska systemet i människokroppen som kontinuerligt regenererar sina primära neuroner under hela vuxenlivet.
Den olfaktoriska epitelet, en frimärksstor vävnadsfläck högt upp i näshålan, innehåller ungefär sex miljoner luktreceptorneuroner, var och en genetiskt unik för individen. Varje neuron uttrycker en enda typ av luktmolekylsreceptor på sin yta, vald från ett repertoar av cirka fyra hundra funktionella receptorgener, kartlagda genom Nobelprisvinnande arbete av Linda Buck och Richard Axel, publicerat i Cell 1991. När en luftburen molekyl binder till en av dessa receptorer, avfyrar neuronen. Signalen färdas längs neuronens axon, genom små perforeringar i lamina cribrosa, ett siktliknande ben vid skallen bas, och in i luktbulben, hjärnans första relästation för lukt.
Här är den avgörande detaljen: luktreceptorneuroner lever bara i trettio till sextio dagar. De föds från en population av basala stamceller i epitelet, mognar, förlänger sina axoner genom lamina cribrosa, bildar synaptiska kopplingar i luktbulben, fungerar i några veckor och dör. Cykeln slutar aldrig. Du bygger bokstavligen om ditt luktsinne varje månad.
Denna ständiga regeneration är systemets stora styrka och dess stora sårbarhet. Under normala förhållanden följer nyfödda neuroner kemiska vägledningssignaler för att hitta sina korrekta mål i luktbulben. Neuroner som uttrycker samma receptortyp konvergerar på samma glomerulus, en sfärisk klunga av synapser, och skapar en exakt spatial karta. Kartan skrivs om kontinuerligt, men eftersom vägledningssignalerna är stabila, återskapar varje ny generation neuroner samma topografi. Resultatet är sömlöst. Du märker aldrig renoveringen eftersom ritningen förblir densamma.
När ett virus skadar den olfaktoriska epitelet, vilket SARS-CoV-2 gör, liksom influensa, rhinovirus och andra, kan regenerationsprocessen gå fel. Stamcellerna delar sig fortfarande. Nya neuroner uppstår fortfarande. Men vägledningssignalerna kan vara störda. De nyfödda neuronerna, som pendlare i en stad där alla vägskyltar tagits bort, förlänger sina axoner in i luktbulben och kopplar till fel glomeruli. En neuron som borde kopplas till ros-enkodande glomerulus hamnar istället vid den för svavel. Den subjektiva upplevelsen av denna felkoppling är parosmi, det skrämmande tillstånd där bekanta dofter blir förvrängda, oftast till något illamående. Kaffe luktar avlopp. Choklad luktar bensin. Din partners hud luktar bränt gummi.
Luktträning ingriper precis här. Genom att upprepade gånger presentera samma fyra dofter, och avgörande, genom att be patienten att medvetet uppmärksamma varje doft, att minnas dess sanna karaktär även om den aktuella perceptionen är förvrängd eller frånvarande, verkar protokollet erbjuda en form av guidad neuroplasticitet. Den upprepade stimulansen uppmuntrar regenererande neuroner att hitta sina korrekta glomerulära mål. Uppmärksamhetskomponenten kan öka top-down neural feedback som hjälper till att förstärka korrekta kopplingar och beskära felaktiga. Över veckor och månader återställs den spatiala kartan i luktbulben gradvis.
Mechanismen är inte helt förstådd. Ingen har utfört seriebiospier av den mänskliga olfaktoriska epitelet under luktträning, av uppenbara skäl. Men den samlade evidensen från funktionell hjärnavbildning, psyko-fysiska tester och djurmodeller är övertygande. Luktträning påskyndar och styr naturlig återhämtning.
Uppmärksamhet är det dolda ordet i protokollet
Ett ord gömt i protokollet som förtjänar mer granskning än det vanligtvis får. Ordet är uppmärksamhet.
Hummels instruktioner säger inte: utsätt dig för fyra dofter två gånger om dagen. De säger: koncentrera dig på varje doft. Fokusera. Försök minnas hur den borde lukta. Skillnaden är inte oväsentlig. Flera studier har visat att passiv exponering för doft, som att doftsätta ett rum, ger betydligt mindre förbättring än samma exponering kombinerad med medveten, fokuserad uppmärksamhet. Handlingen att försöka lukta, att rikta medveten medvetenhet mot luktsignalen, verkar vara farmakologiskt aktiv på ett sätt som blott närhet till molekyler inte är.
Detta är en djupt märklig upptäckt om man tänker på lukt som en passiv sinne, vilket de flesta gör. Vi tenderar att föreställa oss luktsinnet som något som händer oss, en doft driver förbi, vi registrerar den, slut på historien. Men neurovetenskapen berättar en annan historia. Luktsinneperception är en konstruktion, sammansatt i realtid från interaktionen mellan bottom-up sensoriska signaler och top-down förväntningar, minnen och uppmärksamhetstillstånd. När du fokuserar på en doft tar du inte bara emot mer av den. Du förändrar den neurala beräkningen som omvandlar en kemisk signal till en perception.
Filosofen Alva Noe har hävdat, i sin bok från 2004 Action in Perception, att perception inte genomlevs av organismer utan utförs av dem. Luktträning är kanske den mest bokstavliga förkroppsligandet av denna tes inom klinisk medicin. Patienten är inte en passiv mottagare av en behandling som administreras av någon annan. Patienten är behandlingen. Deras uppmärksamhet är den aktiva ingrediensen.
Detta är också, för övrigt, varför luktträning är så svårt. Inte fysiskt: att öppna en burk och sniffa kräver ingen särskild utrustning eller förmåga. Men uppmärksamhetsmässigt. Att upprätthålla fokuserad luktuppmärksamhet i ens femton sekunder är genuint hårt arbete för de flesta. Sinnet vandrar iväg. Synsystemet, vant vid sin dominans, återtar sin position. Frestelsen att bara göra det mekaniskt, hålla burken under näsan medan man tänker på något annat, är överväldigande. Och att bara göra det mekaniskt fungerar inte alls lika bra.
Efter-Covid-hungern efter luktutbildning
Efter-Covid-explosionen av luktträning avslöjade en enorm, ouppfylld hunger efter luktutbildning. Före 2020 var de enda som medvetet tränade sitt luktsinne yrkesverksamma, parfymörer, smaksättare, sommelierer, oenologer, tedomare och ett fåtal sensoriska forskare. Dessa discipliner hade alltid erkänt att luktsinneakutitet inte är en fast egenskap utan en färdighet, utvecklad genom år av systematisk träning. En lärlingparfymör spenderar månader på att lära sig identifiera råmaterial med ögonbindel, inte för att deras näsa är anatomiskt annorlunda än någon annans utan för att de har byggt upp, genom repetition och uppmärksamhet, en kognitiv arkitektur för att urskilja och kategorisera luktinformation.
Covid-anosmi-krisen demokratiserade denna kunskap. Plötsligt lärde sig vanliga människor saker som parfymstudenter lär sig under sitt första år: att lukt kräver aktivt engagemang; att namnge en doft hjälper dig att uppfatta den; att samma molekyl kan lukta olika beroende på koncentration, kontext och förväntan; att luktminnet är mer hållbart och mer känslomässigt laddat än visuellt eller auditivt minne; att näsan anpassar sig snabbt och måste vila mellan exponeringar; att vissa dagar är ditt luktsinne skarpare än andra, av skäl som fortfarande är till stor del mystiska.
En liten industri uppstod över en natt. Luktträningskit, små lådor med de fyra kanoniska oljorna, dök upp på Amazon, Etsy och i apotek över hela Europa. Välgörenhetsorganisationer som AbScent i Storbritannien, grundad av luktförlustförespråkaren Chrissi Kelly, blev livlinor för hundratusentals människor. Facebookgrupper växte till gemenskaper av ömsesidigt stöd där medlemmar följde sina framsteg i tvångsmässig, rörande detalj. Den medicinska establishmenten, som aldrig tagit luktklagomål särskilt på allvar (det finns ingen luktmotsvarighet till en audionom, ingen försäkringskod för luktrehabilitering), tvingades, sent omsider, att uppmärksamma detta.
Vissa av de som började med luktträning gick längre. Efter att ha återfått sin lukt slutade de inte träna. De upptäckte att medveten luktträning hade skärpt deras perception bortom den nivå de hade före sjukdomen. De kunde upptäcka nyanser de aldrig lagt märke till tidigare. Deras vokabulär för att beskriva dofter hade utvidgats. De hade blivit, i en blygsam men verklig mening, mer närvarande i den olfaktoriska världen.
Vad riktad uppmärksamhet gör för en oskadad näsa
Detta är kanske den mest intressanta implikationen av luktträningshistorien, och den som diskuteras minst i medicinsk litteratur. Om riktad luktuppmärksamhet kan reparera ett skadat luktsinne, vad kan den då göra för ett oskadat?
Svaret, baserat på årtionden av bevis från sensorisk vetenskap, är: ganska mycket. Studier av luktträning på friska försökspersoner har visat förbättringar i doftdiskriminering, identifiering och känslighet. Vinsterna är inte enorma och kräver ihärdigt arbete. Men de är verkliga. Den mänskliga näsan är inte ett fast instrument med oföränderliga specifikationer. Den är mer som en muskel, eller mer precist, som ett neuralt nätverk vars diskrimineringsförmåga ökar med strukturerad input och feedback.
Den bredare principen är en som gäller för alla sensoriska modaliteter men är mest dramatisk inom luktsinnet, eftersom luktsinnet är det sinne vi försummar mest. Vi lever i en kultur som är visuellt mättad och olfaktoriskt fattig. Vi har hundra ord för färger och nästan inga för dofter, en fattigdom som synesteter som ser doft som färg navigerar mer flytande än resten av oss. Vi kan beskriva exakt nyans av blått i en målning men har svårt att artikulera skillnaden mellan två vita viner. Detta är inte en begränsning av näsan. Det är en begränsning av uppmärksamheten.
Luktträning, vare sig den utförs av en anosmipatient med fyra burkar eterisk olja, eller av en parfymör med tusen råmaterial, eller av vem som helst som bara stannar upp för att märka vad luften faktiskt luktar, är i grunden en övning i att vända denna försummelse. Det är övningen att uppmärksamma information som alltid funnits där, som når samma neuroner, triggar samma molekylära kaskader, men behandlas i periferin av medvetandet snarare än i dess centrum.
Människor har tränat luktsinnet i årtusenden
En sista ironi är värd att notera. Trots all vetenskaplig validering av Hummel-protokollet, trots alla randomiserade studier, avbildningsstudier och neurobiologiska modeller, är den grundläggande mekanismen för luktträning något som människor har gjort i årtusenden utan att kalla det så. Rökelse-ritualerna i antika tempel. Kryddmarknaderna längs medeltida handelsvägar. Trädgårdspromenader föreskrivna för melankoli i 1700-talets medicin. Sommelieren som snurrar ett glas och andas in med slutna ögon. Alla dessa är, på sitt sätt, strukturerade övningar i luktuppmärksamhet.
Thomas Hummel uppfann inte luktträning. Han mätte den. Han formaliserade den. Han bevisade den. Och genom att göra det gav han ett namn och en mekanism till vad det mänskliga luktsinnet väntat på hela tiden: den enkla, radikala handlingen att bli ombedd att uppmärksamma vad det berättade för oss.
Det krävdes en pandemi för att få oss att lyssna.
